🔒基本施術・相談・鑑定・講座 共通 STEP 1/3 お申し込み

施術・サービスのお申し込み STEP 1/3

この度は、徳田治療研究所の施術・サービスにお申し込みいただき、ありがとうございます。

下記フォームへ必要事項をご入力ください。

お申し込み内容や現在の状態を確認するため、いくつか質問項目をご用意しています。

施術前の状態確認について

徳田治療研究所では、

「できるだけ少ない回数で、やりたいことができる身体づくり」を大切にしております。

そのため、お一人おひとりの現在の状態や目指したいゴールを大切に確認した上で、

施術を行っております。

入力項目が少し多くなっておりますが、施術前の状態確認のために必要な情報となりますので、

ご協力をお願いいたします。

また、遠隔施術をご希望の方は、お顔のお写真も参考にさせていただいております。

より正確に状態を確認できるよう、以下の内容にご協力をお願いいたします。

顔写真については、こちらではなく、LINEアプリなどで送信していただいても大丈夫です。

【顔写真について】

🌸できるだけ1か月以内に撮影したお写真。

🌸お顔が真正面を向いているもの。

🌸左右の肩のライン(輪郭)が見えるもの。

🌸お顔全体がはっきり写っているもの。

🌸明るい場所で撮影したもの。

🌸加工やフィルターを使用していないもの。

🌸可能であれば、メイクは控えめなお写真。

【ご遠慮いただきたいお写真】

🌸数年前や数十年前に撮影したお写真。

🌸横向きや斜めから撮影したお写真。

🌸マスクやサングラスなどでお顔が隠れているもの。

🌸強い加工やフィルターがかかっているもの。

🌸集合写真を切り抜いたもの。

ご協力いただくことで、より正確な施術前の状態確認につながります。

どうぞよろしくお願いいたします。

⭐イベント応援や経営者応援の福利厚生などの、

同時に複数が対象の自動施術や30分集中相談など、一部のサービスでは顔写真は不要です。

複数の商品・サービスを同時にお申し込みいただいた方へ

基本施術(遠隔・対面)と総合状態分析レポートなど、

複数の商品・サービスを選ばれた場合は、クレジットカード決済の場合のみ、

決済用のWebサイトのシステムの関係で、すべて同時に、一度で決済を行うことができません。

クレジットカード決済(Square)の場合は、

お申し込みいただいた商品ごとにそれぞれ決済をお願いいたします。
銀行振込の場合は、合計金額をまとめてお振込みいただいても構いません。
現地払いをご利用いただける場合は、合計金額をまとめてお支払いいただけます。

お申し込みフォーム

    【STEP1/3】お申し込み情報の入力

    今回のお申し込み内容(必須)

    基本施術の施術区分
    ※基本施術をお申し込みの方のみお選びください。

    人生再起動の総合状態分析レポート(任意)
    ※基本施術・相談・講座などと一緒に、総合状態分析レポートを追加することもできます。
    ※分析レポート単体をご希望の場合は、上の「今回のお申し込み内容」で「人生再起動の総合状態分析レポート」をお選びください。

    ※「施術技術伝承 神伝」をご希望の方へ。
    神伝は、正式なお申し込みの前に個別にお話を伺っています。
    神伝をご希望の場合は、まずお問い合わせページよりご相談ください。



    ▶ 施術技術伝承 神伝について個別に相談する

    「その他」を選んだ方は、お申し込み内容をご入力ください。

    お名前(必須)

    生まれた時のお名前(現在と異なる場合)

    生年月日


    西暦・和暦のうち、分かりやすい方をお選びください。
    どちらで入力しても、送信時には西暦・和暦の両方へ自動変換されます。
    満年齢も自動的に計算されます。

    入力方法(必須)

    西暦で入力する場合

    西暦の生年月日
    ※入力した生年月日から自動表示されます。

    和暦の生年月日
    ※入力した生年月日から自動表示されます。

    満年齢
    ※入力した生年月日から、本日現在の満年齢が自動表示されます。

    メールアドレス(必須)

    電話番号(必須)

    住所(任意)

    ご希望日時

    第一希望日

    第一希望時間

    第二希望日

    第二希望時間

    第三希望日

    第三希望時間

    希望日時について補足がある場合(任意)

    紹介者(任意)

    当店を知ったきっかけ

    当店を知ったきっかけの詳細(任意)

    Google検索の場合は検索した言葉を、その他の場合は内容をご入力ください。

    現在一番困っていること・相談したいこと(任意)

    今回お申し込みいただく理由・期待すること(必須)

    最終的に目指したい状態(任意)

    今のお悩みや問題が解決したら、何をしたいですか?(任意)

    お支払い方法(必須)

    顔写真の添付

    ※基本施術(遠隔)をお申し込みの方は、施術前の状態確認の参考にさせていただきます。

    相談・得意発見・講座などでは、基本的に顔写真は不要です。

    ※顔写真が添付できない場合は、お申し込み完了後にLINEまたはメールでお送りいただいても大丈夫です。



    個人情報の取り扱い(プライバシーポリシー)
    をご確認のうえ、同意してください。


    次のページでお支払い方法をご案内いたします。

    ご協力のお願い

    徳田治療研究所では、「より少ない回数で、あなたの目指したい理想の状態」へと

    近づけるよう、お一人おひとりの現在の状態を大切に確認しております。

    入力項目が少し多くなっておりますが、より良い施術のために必要な情報となりますので、

    ご協力をお願いいたします。

    ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

    STEP 1 / 3

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    あと2ステップです。

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